Consultation questionnaire - Rockland Othodontiste

Patient

Nom*

Prénom Nom

M
F

DDN (AAAA/MM/JJ)*

Addresse*

No. civique Adresse ligne 2 Ville Province Code postal

Téléphone Rés.*

Téléphone Bur./Cell.

Courriel*

État civil

Célibataire
En couple
Marié
Séparé/Divorcé

Dentiste du patient

Date du dernier examen dentaire

Médecin du patient

Date du dernier examen médical

Patient référé par

Responsable(s)

Nom*

Prénom Nom

Relation avec le patient*

Addresse*

No. civique Adresse ligne 2 Ville Province Code postal

Téléphone Rés.*

Téléphone Bur./Cell.

Courriel*

État civil

Célibataire
En couple
Marrié
Séparé/Divorcé

Relation au patient*

Addresse*

No. civique Adresse ligne 2 Ville Province Code postal

Téléphone Rés.*

Téléphone Bur./Cell.

Courriel*

État civil

Célibataire
En couple
Marrié
Séparé/Divorcé

Histoire Médicale

Cocher ce qui s'applique

Est-ce que vous êtes en bonne santé ?

Oui
Non

Si non, pourquoi ?

Avez-vous été hospitalisé ?

Oui
Non

Si oui, pourquoi ?

Prenez-vous des médicaments ?

Oui
Non

Si oui, lesquels :

Faites-vous des réactions allergiques ?

Oui
Non

Si oui, lesquelles ?

Fièvre rhumatismale, endocardite

Oui
Non

Problème cardiaque

Oui
Non

Prothèse articulaire

Oui
Non

Problème sanguin, anémie

Oui
Non

Saignement anormal, guérison prolongée

Oui
Non

Asthme, fièvre des foins

Oui
Non

Pression sanguine

Oui
Non

Étourdissements, perte de conscience

Oui
Non

Hépatite, maladie du foie

Oui
Non

Arthrite

Oui
Non

Troubles rénaux

Oui
Non

Maux de têtes fréquents, maux d'oreilles

Oui
Non

Tuberculose, problème pulmonaire

Oui
Non

Troubles digestifs, ulcère d'estomac

Oui
Non

Problème oculaire, glaucome

Oui
Non

Epilepsie

Oui
Non

Sinusite

Oui
Non

Maladies vénériennes (MTS), sero-positif (SIDA)

Oui
Non

Diabète

Oui
Non

Troubles thyroïdiens

Oui
Non

Traitement aux radiations, chimiothérapie

Oui
Non

Maladies de peau

Oui
Non

Troubles nerveux

Oui
Non

Pour femmes - Êtes-vous enceinte ?

Oui
Non

Antécédent de traumatisme à la tête ou au visage

Oui
Non

Antécédent de traumatisme dentaire (fracture, coup sur les dents)

Oui
Non

Extraction(s) dentaire(s)

Oui
Non

Succion du pouce (présentement ou passée)

Oui
Non

Est-ce que les amygdales et/ou les adénoïdes sont enlevées

Oui
Non

Problème de language

Oui
Non

Respiration buccale

Oui
Non

Grincement des dents

Oui
Non

Traitement/consultation orthodontique passé(es)

Oui
Non

CAPTCHA

Patient

Responsable(s)

Histoire Médicale

Heures d’ouverture

Contact